Заявление на имя главного врача о прикреплении к поликлинике

Заявление на прикрепление Онлайн

— Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ «ДГП №99 ДЗМ»;

— Родитель или законный представитель лично обращается в ДГП №99 в часы работы поликлиники с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде:

  • Амбулаторный центр (ДГП №99) — каб.№1;
  • Филиал №1 (ДГП №9) — ул. Лосевская,4, каб.№104;
  • Филиал №2 (ДГП №55) — ул. Староалексеевская, д.18, каб.№138;
  • Филиал №3 (ДГП №71) — 9-й проезд Марьиной Рощи,д.6.стр.1, каб.№103;
  • Филиал №3 (ДГП №71) филиал — ул. М. Ботаническая, д.1, каб.№ 1.

— При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

— Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);

— Полис ОМС ребенка;

— Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

— Сотрудник ДГП №99, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законных представителей ребенка с перечнем врачей-педиатров, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет ребенка к врачебному участку по территориальному признаку.

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

dgp99.mos.ru

Прикрепление к поликлинике

В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования призывает жителей Москвы воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении к поликлинике. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.

ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

Вариант 1. В онлайн-режиме

  • Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде в разделе «Услуги и сервисы» на mos.ru
  • Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня.
  • Подать заявление можно только от своего имени.
  • Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.

Вариант 2. Лично

  • Пациент либо его представитель должны лично подать в выбранную поликлинику заявление о прикреплении.
  • Поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку указанных сведений.
  • По завершении проверки поликлиника извещает пациента о прикреплении.

Нужно ли открепляться от предыдущей поликлиники?

НЕТ. В случае если пациент меняет поликлинику, открепляться от предыдущей не нужно, выбранная поликлиника сама запросит всю необходимую медицинскую документацию.

Какие документы нужны при подаче заявления?

При подаче заявления необходимо предоставить оригиналы следующих документов :

Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
  • полис обязательного медицинского страхования.

Для представителя гражданина:

  • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

В случае изменения места жительства:

  • документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

gp107.ru

Заявление на прикрепление к клинике

Порядок прикрепления к МБУЗ «Городская поликлиника №5» регламентируется:

  • Федеральным законом РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (скачать)
  • Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1342н — «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (скачать)
  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н — «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (скачать)

Гражданин имеет право на выбор медицинской организации и лечащего врача (врача-терапевта участкового), но не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, прикрепление гражданина осуществляется при наличии согласия врача, выбранного пациентом, с учётом рекомендуемой численности обслуживаемого населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала.

Предлагаем для этого образец заявления, который можно скачать здесь, заполнить и отнести в поликлинику.

Заявление должно быть зарегистрировано в приёмной главного врача.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

  • для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
    — паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
    — полис обязательного медицинского страхования;
  • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
    — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
    — полис обязательного медицинского страхования;
  • для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
    — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
    — вид на жительство;
    — полис обязательного медицинского страхования;
  • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
    — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
    — вид на жительство;
    — полис обязательного медицинского страхования;
  • для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
    — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
    — полис обязательного медицинского страхования;
  • для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
    — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
    — полис обязательного медицинского страхования;
  • для представителя гражданина, в том числе законного:
    — документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;
  • в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

pol5bel.belzdrav.ru

Инструкция о порядке прикрепления на медицинское обслуживание граждан к ГАУЗ «Агинская окружная больница»

В соответствии с требованиями вступившего в силу Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012г.№406Н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определен следующий порядок прикрепления граждан для медицинского обслуживания:

1. Пациент или его законный представитель выбравший поликлинику для получения первичной медико-санитарной помощи в объеме государственных гарантий оформляет заявление на имя главного врача ГУЗ «Агинская окружная больница» Ц.Б. Цыренова с просьбой о прикреплении для медицинского обслуживания.
2. Заявление проверяется и регистрируется в регистратуре в течение двух рабочих дней для подтверждения информации, указанной в заявлении направляется запрос в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании или был прикреплен на момент подачи заявления
3. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией , в которой гражданин находится на медицинском обслуживании или прикреплен на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, оператор информирует гражданина( его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи) о принятии решения по медицинскому обслуживанию гражданина.
4. В течение трех рабочих дней после даты информирования гражданина о принятии заявления на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на учете или обслуживается на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
5. После получения уведомлений из страховой медицинской организации и медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления о снятия с учета и получения медицинской документации из поликлиники, где гражданин обслуживался ранее, пациент приглашается в регистратуру , где ему проставляют штамп о прикреплении .
6. Заявления и прилагаемые документы подшиваются в дело в хронологическом порядке и хранятся в регистратуре.
7. Сводная ведомость о прикрепленных еженедельно проверяется регистраторам.
8. Утвержденные главным врачом списки на прикрепление граждан посредством закрытой электронной связи и определенным порядком документооборота отправляются в Территориальный фонд ОМС и страховую медицинскую организацию.
9. При обращении граждан для прикрепления, регистратура дает пациенту следующие разъяснения:

  • пациент будет прикреплен и сможет получать медицинскую помощь в объеме первичной медико-санитарной помощи в поликлинике как прикрепленный ,только после выполнения всех требований предусмотренных Приказом Министерства здравоохранения № 406Н от26 апреля 2012г.
  • при нуждаемости в экстренной медицинской помощи и необходимости в оказании больному неотложных медицинских мероприятий больной направляется из регистратуры на прием к врачу без прикрепления. После оформления краткой карты амбулаторного пациента больной отправляется на прием как экстренный больной.
  • при замене медицинского страхового полиса пациент по умолчанию приписывается к государственному лечебно-профилактическому учреждению, ближайшему к месту регистрации, указанной в паспорте. Если пациент не проживает по месту регистрации, то для прикрепления по месту фактического проживания может выбрать ЛПУ ближайшее к дому и подать установленным порядком заявление на прикрепление.

Заявление о прикреплении

Государственное автономное
учреждение здравоохранения
«Агинская окружная больница»

guzaob.ru

Прикрепление к поликлинике

Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

Прикрепление к поликлинике и льготное обеспечение:

Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления.
При себе необходимо иметь следующие документы:

Для прикрепления к поликлинике
1. Паспорт
2. Медицинский страховой полис ОМС
3. Заполненный бланк заявления

Прикрепление – это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

Согласно приложению к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147, имея полис ОМС, вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Однако стоит учитывать, что лучше прикрепляться к учреждению, которое находится рядом с вашим домом. В случае, если в выбранном Вами учреждении действует участковый принцип, а Ваш дом не относится ни к одному из участков (например, Вы выбрали поликлинику из другого округа), то участковый врач не будет приходить на дом по вызову, а некоторые врачи для Вас могут оказаться недоступными.

Стоит отметить, что пациент может менять поликлинику не чаще раза в год. Для смены медучреждения нужно сначала открепиться от прежнего, написав заявление на прикрепление и подав документы в новую организацию.

Если вы прописаны в Москве, сначала посетите свою поликлинику по месту жительства и узнайте, прикреплены вы к ней или нет. Если нет, то оформить прикрепление можно через регистратуру или специализированный кабинет прикрепления: вам понадобится написать заявление на имя главного врача. При этом вы можете прикрепить себя или своего родственника.

К заявлению нужно приложить оригиналы документов. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, это свидетельство о рождении, полис ОМС и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя). При достижении 14-летнего возраста необходимо представить паспорт гражданина РФ (или временное свидетельство) и полис ОМС. Иностранному гражданину понадобится предъявить удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны), вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ), а также пенсионное страховое свидетельство (при наличии).

Таким образом, на основании приложения к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147 не имеет значения, прописаны вы в Москве или нет. Но в случае изменения места жительства или ФИО нужно представить подтверждающие этот факт документы. В случае изменения имени, фамилии или отчества вам понадобится оформить новый полис ОМС.

По истечении четырех рабочих дней вас уведомят о принятии на медицинское обслуживание (это могут сделать как по телефону, так и по почте). При этом важно отметить, что нельзя быть прикрепленным сразу к нескольким поликлиникам. При проверке ваших документов этот факт будет выявлен, и все равно придется выбрать одно медучреждение.

В случае если вам отказано в прикреплении, в поликлинике должны указать причину отказа в вашем заявлении и вернуть его вам. С этим документом вы можете обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы для дальнейшего разъяснения ситуации.

  • Заполнить заявление на прикрепление к поликлинике через сайт в онлайн-режиме и получить готовое заявление к печати в формате pdf
  • Скачать заявление на прикрепление к поликлинике в формате doc

www.121kdp.ru

Смотрите так же:

  • Закон 12012012 Закон 12012012 ЛИПЕЦКИЙ ОБЛАСТНОЙ СОВЕТ ДЕПУТАТОВ ЗАКОН ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ от 12 января 2012 года N 4-ОЗ О внесении изменений в Закон Липецкой области «Об оплате труда работников областных государственных учреждений» Принят Липецким […]
  • Тк рф увольнение с отработкой 2 недели Как считать две недели отработки при увольнении Актуально на: 31 января 2017 г. Сколько должен отработать работник при увольнении по собственному желанию? По общему правилу 2 недели. Именно за такой срок работник обязан письменно […]
  • Закон о прохождении таможенной службы ФЗ «О службе в таможенных органах РФ» Работники таможенной службы следят за законностью перевоза граждан и грузов через границу Российской Федерации с другими странами. Качественное выполнение их обязанностей способствует развитию […]
  • Презентация нормы и правила поведения в обществе Презентация к уроку по обществознанию (7 класс) на тему: Нормы поведения Презентация по обществознанию 7 класс Предварительный просмотр: Подписи к слайдам: ПРОВЕРКА Д / З Конфликт Виды конфликтов Пути разрешения конфликта Функции […]
  • Приказ о переходе на новую оплату труда Приказ о переходе на новую систему оплаты труда Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с.Первомайское. Приказ № 55 от 29.09.2008г. О введении новой системы оплаты труда. В связи с введением с […]
  • Пособие по истории для егэ 2018 ЕГЭ 2018. История. Типовые тестовые задания. 14 вариантов заданий. Авторы заданий - ведущие ученые, преподаватели и методисты, принимающие непосредственное участие в разработке контрольных измерительных материалов ЕГЭ. Типовые тестовые […]

Обсуждение закрыто.